医保支付方式的研究背景和意义？

2017年11月4日，《中国医疗保险》杂志社成功举办第5期医改北京论坛，就现阶段医保经办中最关心的热点“按病种付费：DRGs与点数法”进行了深度交流，为政策的落实与工作推进及时地送出了“良方”。

中山大学医药经济研究所研究员陶立波作为参会嘉宾，会后有感而发，认为我国医保支付方式改革已经走向理性与平衡。

一、支付方式改革的意义

众所周知，医改是一项复杂和艰难的社会工程。这不仅在我国是如此，即使是在欧美发达国家，开展医疗体制改革也是难上加难，例如美国目前就正围绕前任总统奥巴马所遗留的医改法案而展开激烈的政治博弈，火星四射。

经过多年的探索，中国医改的管理者和研究者们逐渐认识到：在纷繁复杂的医改头绪中，医疗服务的购买方和提供方之间的结算方式（即支付方式），是解开症结、推进医改的关键环节之一。这是因为，支付方式直接关系到购买方（医保）和提供方（医疗）的切身利益：医保希望能保证基金安全且提高资金使用效率，医疗机构则希望获得足够的补偿以提高服务能力和促进积极性。因此，支付方式对购买方和提供方的行为取向都有着关键性的影响，是医改的重要内容。

二、按项目付费与打包支付

在我国的卫生体系中，传统上采用的支付方式是“按项目付费”，即按照医疗机构中实际发生的医疗服务内容付费，发生一项则支付一项。按项目付费的制度安排下，医疗机构获得了充分的补偿，因为每一项服务都能获得付费或报销，而医保则痛感控费乏力，因为难以对每一项医疗服务的合理性进行核查，用经济学术语说就是“交易成本过高”。过高的交易成本妨碍了医保在医疗体系中的作用发挥，使之趋于保守，从而削弱了对患者的保障能力,也阻碍了我国医保事业的发展。

为了保障基金的安全并增强医保对医疗费用的管控能力，2012年12月我国人社、财政、卫生等部委联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求两年内在全国基本医保范围内普遍实施总额预付制。也就是说，医保将医疗机构整年的费用进行打包支付。这意味着医疗机构每年的基本医保花费是有限制的，超出总额将遭受相应的处罚。总额控制政策使得医保基金的安全获得保障，医保和医院之间的界限变得清晰，双方的“交易成本”大幅度下降了。

但是，世事复杂，医保与医院之间的“交易成本”并未就此消失，而是下沉进入了患者与医院之间、医院的不同科室甚至不同医生之间。在总额控制之下，医院将控费指标层层分解入科室乃至每个医生，使得科室和医生之间产生博弈甚至矛盾，而医院受控费影响也容易出现服务数量和质量下降、甚至推诿患者的现象，导致医患矛盾激化。我国基本医保作为政府公立医保组织，显然不应该、也不乐于见到此种情况的出现。

因此，在宏观层次的总额预付和微观层次的按项目付费之间，我国医保继续探索中观层次的按病种付费机制，即对疾病的一个治疗过程进行打包支付。由于门诊治疗的不确定性，这种按病种付费主要是指对单次手术或单次住院治疗的付费。相比总额预付和按项目付费，按病种付费处于居间位置，医保和医院都分担了一部分成本（例如信息、管理、奖惩等），也减少了医患间产生矛盾的机会，是比较均衡的支付方式。2017年6月20日，国务院办公厅颁发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）》，其中明确提出要”全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”，这体现了医改管理者对按病种付费方式的重视和期望。

不同支付方式下医保和医院的风险分担

三、按病种付费的细分

在按病种付费中，基于不同的划分和操作方式，也存在多种不同的方法。最基本的单病种付费方式，是医保对同一诊断和治疗（通常为手术）的患者向医院支付固定的费用，其支付水平通常是基于规范临床路径或者历史费用水平而计算所得。应该说，单纯的单病种付费是按病种付费方式中最基本、最简单的形式。事实上同样诊断、同样治疗手段下，不同患者和医院间依然差异甚大，费用水平也参差不齐。简单的一刀切，容易导致政策规避和抵抗，从而使得政策实施结果变形。

由此，在实践中各地纷纷采用了更为精细的按病种付费制度：1、对于不同级别和类型的医院，可以采用不同的系数进行校正，例如某些地区对3、2、1级医院就采用1：0.8：0.6的差异费率。2、对于不同严重度或复杂度的同一病种，可以采用不同的支付费率甚至付费方式，例如某些地区对较为严重复杂的患者，经审核可以不纳入单病种付费、而是采用按实际花费进行报销。3、为保证医疗费用总量不超标，某些地区对不同病种的费用进行比较，为各个病种“评分计点”，以此为权重将总费用分配到不同病种中、形成病种付费水平，即“病种分值或点数法”。4、由于上述病种分值或点数法容易产生大量的病种类别而难以操作，因此一些管理更为先进的地区引入了“诊断相关组（DRGs）”分组技术，依本地区医疗费用情况对不同病种进行DRG分组，形成更科学、更容易操作的病种付费制度。这些都是在中观层次上按病种进行付费的具体方式。

四、小结

支付方式改革是医改的关键环节之一，事关医疗服务购买方和提供方的切身利益。虽然医保与医院间的互动很复杂，但与其让数量广大的患者与医院之间进行分散的博弈、从而产生巨大的社会成本，让医保代表广大患者与医院进行协商处理，显然是更为高效的制度安排。

当然，合适的支付方式设计是极为重要的。按项目付费会使医保难以管控、从而可能导致基金使用的低效，而简单的总额预付也会使医院的管理压力倍增、从而可能将矛盾向科室、医生、患者处转移，激化社会矛盾。所以，在病种层面上增加支付管理层次，使医保和医院在更多环节上互通信息、增加互信，将能更高效的使用医保资金并为患者带来更多更好的医疗服务。

因此，将多种支付方式协调配套使用，推行总额预算管理下的以按病种付费为主的复合型付费方式，将在很大程度上减少矛盾、提高效率，从而使我国医保支付制度走向更为理性和平衡的状态。这是深化医改的需要，也是社会大众的殷切期望所在。